Tudo Sobre Hemorróidas
O que são Hemorróidas?
Neste artigo revisaremos tudo sobre hemorroidas. As hemorroidas são estruturas vasculares normais no canal anal, veias que drenam sangue venoso de volta pro coração. Elas estão localizadas na no reto e podem ser externas, internas ou mistas.
Principais Sintomas
As características principais da doença hemorroidária incluem sangramento, prurido anal, prolapso e dor devido à trombose. Esses sintomas só aparecem quando há alguma disfunção nessas veias, a simples presença delas faz parte da constituição de todos os seres humanos.
Terminologia
Hemorroidas externas estão localizadas distal à linha dentada
Hemorroidas internas estão localizadas proximais à linha dentada
Hemorroidas mistas estão localizadas tanto proximal quanto distal à linha dentada
Classificação
Embora não exista um sistema de classificação amplamente utilizado de hemorroidas externas, as hemorroidas internas são classificadas de acordo com o grau de prolapso do canal anal:
Hemorroidas grau I são visualizadas em anoscopia mas não se manifestam externamente
Hemorroidas grau II prolapso fora do canal anal com defecação ou com esforço, mas voltam espontaneamente
Hemorroidas grau III prolapso fora do canal anal com defecação ou esforço, e precisam de manobras manuais para voltarem
Hemorroidas grau IV não voltam e podem estrangular
Epidemiologia
A verdadeira prevalência de hemorroidas é incerta afinal todos temos veias e o desconforto anorretal é atribuído a hemorroidas sintomáticas. Em uma grande pesquisa realizada nos Estados Unidos, a prevalência de hemorroidas sintomáticas foi de 4,4%. Sendo igual em ambos os sexos, atingiu o pico entre 45 e 65 anos. O desenvolvimento de sintomas antes dos 20 anos foi incomum.
Como se formam as hemorroidas?
As hemorroidas surgem de um plexo de vasos arteriovenosos dilatados e tecido conjuntivo. Hemorroidas internas surgem de uma região mais alta também chamada de superior. A mucosa dessa região é inervada (não tem nervos); portanto, essas hemorroidas não são sensíveis à dor, ao toque ou à temperatura.
Hemorroidas externas surgem do plexo hemorroida inferior (baixa). Elas são cobertos por uma mucosa que contém numerosos receptores de dor, tornando hemorroidas externas extremamente dolorosas na trombose. Hemorroidas internas e externas se comunicam entre si e drenam para as veias mais profundas até finalmente retornar a veia cava interior que leva o sangue de volta ao coração.
Possíveis causas de hemorróida
O desenvolvimento de hemorroidas sintomáticas tem sido associado ao avanço da idade, diarreia, gravidez, tumores pélvicos, constipação crônica, pressão abdominal crônica, obesidade sendo essas possíveis causas. Como descrito acima, as hemorróidas internas geralmente são assintomáticas, mas, em alguns casos, elas podem ser sintomáticas. Existem algumas teorias da origem das hemorroidas internas que causam sintomas, pois ainda há não compreensão plena com por exemplo: Deterioração do tecido conjuntivo que ancora hemorroidas. É hipótese de que, com o avanço da idade ou as condições agravantes, as hemorroidas fracamente ancoradas (presas) começam gradualmente a crescer e “deslizam” para o canal anal levando a sintomas. Hipertrofia ou tom aumentado do esfíncter anal interno (músculo que controla o fechamento do ânus). Durante a defecação, o bolo fecal força o plexo hemorroidal contra o esfíncter interno, o que faz com que eles cresçam e se tornem sintomáticos. Distensão anormal dos anastomoses arteriovenosos dentro das almofadas hemorroidas. Em apoio a essa hipótese está a observação de que as hemorroidas regridem após a ligadura das artérias hemorroidais. Dilatação anormal das veias do plexo venoso hemorroida interno.
Manifestações Clínicas
Aproximadamente 40% dos indivíduos com hemorroidas são assintomáticos. Pacientes sintomáticos geralmente procuram tratamento para sangramento, dor associada a uma hemorroida trombosada e prurido(coceira) perianal. O sangramento é quase sempre indolor e geralmente está associado a defecação, embora possa ser espontâneo. O sangue é tipicamente vermelho brilhante e reveste as fezes no final da defecação ou pode pingar no vaso sanitário. Ocasionalmente, o sangramento pode ser abundante e pode ser piorado por esforços. Em casos raros, a perda crônica de sangue pode causar anemia com sintomas associados de fraqueza, dor de cabeça, irritabilidade e diferentes graus de fadiga e intolerância ao exercício. Os pacientes podem reclamar de leve incontinência fecal (perda involuntária de fezes), descarga de muco, umidade ou sensação de plenitude na área perianal devido a uma hemorroida interna prolapsada. Irritação ou coceira da pele perianal é um sintoma comum da doença hemorroidaria. Trombose é mais comum com hemorroidas externas em comparação com hemorroidas internas. Tromboses de hemorroidas externas podem estar associados à dor excruciante, pois a pele perianal é excessivamente inervada e torna-se distendida e inflamada.
Diagnóstico
O diagnóstico é estabelecido pela exclusão de outras causas de sintomas semelhantes e pela visualização de hemorroidas.
Avaliação diagnóstica
História Clínica: O sangramento é caracterizado pela passagem indolor de sangue vermelho brilhante após um movimento intestinal. A defecação dolorosa não está associada a hemorroidas, a menos que seja trombose, e é sugestiva de uma fissura anorretal, entre outros diagnósticos. O aparecimento da dor aguda perianal com inchaço sugere a presença de uma trombose. Geralmente, sintomas sistêmicos como febre, mal estar não estão presentes. O exame físico simples costuma definir o diagnóstico sem a necessidade de exames complementares.
Quando realizar exames?
Anoscopia
Em pacientes com sangramento por reto ou suspeitos de ter uma hemorroida trombosa, em que as hemorroidas não foram detectadas no exame físico.
Avaliação laboratorial
Os testes laboratoriais contribuem pouco e não são rotineiramente recomendados, mas se for realizado e for identificada anemia ou deficiência de ferro, a avaliação endoscópica deve ser realizada para pesquisar outra causa de sangramento.
Exames endoscópicos
Endoscopia digestiva alta e Colonoscopia não devem ser realizados de rotina para hemorróidas apenas se houver uma suspeita de outro tipo de doença responsável pelos sangramentos.
Tratamento por sintomas
Os pacientes geralmente reclamam de hemorroidas para um dos quatro sintomas:
Irritação ou prurido
Podem ser tratados com uma variedade de cremes analgésicos, supositórios com corticóide e banhos de assento quentes. Estes tratamentos, particularmente hidrocortisona, não devem ser usados por mais de uma semana, uma vez que podem ocorrer efeitos colaterais. Se não houver melhora após uma semana, outros cremes não esteroides podem ser experimentados.
Sangramento
Hemorroidas externas geralmente não sangram, geralmente é auto-limitado. O tratamento de hemorroidas é inicialmente conservador, com modificação alimentar, pomadas e cremes. Hemorroidas internas com sangramento persistente podem ser tratadas usando procedimentos pequenos (por exemplo, ligadura de elástico). Para hemorroidas externas, a única alternativa é a cirurgia.
Hemorroidas trombosas
A trombose é geralmente associada à dor. A organização e a reabsorção do coágulo ocorre dentro de vários dias após a trombose de hemorroidas internas ou externas, diminuindo o grau de dor. O tratamento conservador de hemorroidas trombosdas geralmente é suficiente. As exceções incluem aquelas com dor intensa e o raro caso de trombose concomitante de externas e internas (às vezes vistas após o parto).
Tratamento conservador que serve para todos os pacientes
A abordagem inicial do tratamento para a maioria dos pacientes com hemorroidas sintomáticas de novo início é conservadora, consistindo em modificação alimentar/estilo de vida e medicamentos tópicos ou orais para aliviar os sintomas. O tratamento conservador é bem sucedido para a maioria dos pacientes e pode ser continuado pelo tempo que o paciente desejar.
Modificação alimentar e de estilo de vida — Há fortes evidências de múltiplos ensaios randomizados de que o aumento da ingestão de fibras melhora os sintomas de hemorragia da hemorroida e prolapso leve.
- Ingerir de 20 a 30 g de fibra insolúvel por dia, e beber bastante água (1,5 a 2 litros por dia). Ambos são necessários para produzir fezes regulares e macias, que reduzem o esforço na defecação. Pode levar seis semanas para perceber completamente o efeito das medidas.
- Evitar de ficar muito tempo (por exemplo, lendo) no banheiro.
- Fazer exercícios físicos regulares.
- Evitar medicamentos que possam causar prisão de ventre ou diarreia.
- Limitar a ingestão de alimentos gordurosos e álcool, que pode exacerbar a prisão de ventre.
E a pimenta pode?
Embora um mito popular, comer alimentos picantes (por exemplo, pimentão vermelho) não teve efeito sobre sintomas hemorroidas, como irritação e prurido em um estudo controlado.
Realizar higiene íntima preferivelmente com ducha higiênica e água, sem utilizar papel higiênico.
Banhos de Assento
Os banhos de assento são um tratamento tópico intuitivo para surtos agudos de hemorroidas para reduzir inflamação e edema e relaxar os músculos do esfíncter. Pacientes com doença hemorroida significativa tendem a ter o tônus do esfíncter elevado. Os banhos podem aliviar irritação e prurido, bem como espasmo dos músculos esfíncter anal. Eles devem ser usados com água quente, em vez de fria, duas a três vezes por dia.
Populações Especiais de pacientes
Gestantes
A prevalência de doença hemorróidária sintomática é de 25 a 35% durante a gravidez, e é particularmente frequente no último trimestre de gravidez e imediatamente pós-parto. Os sintomas variam de leve (por exemplo, prurido, desconforto) a grave (por exemplo, sangramento intratável). Uma vez que os sintomas geralmente melhoram após o parto, o tratamento durante a gravidez é principalmente conservador com ênfase na modificação alimentar e de estilo de vida e o uso de laxantes leves e amaciantes de fezes para evitar a prisão de ventre. Medicamentos tópicos devem ser usados com cautela em pacientes grávidas, pois faltam dados sobre eficácia e segurança a longo prazo. O tratamento cirúrgico (por exemplo, hemorroidectomia) raramente é necessário e só é realizado para hemorroidas estranguladas ou extensivamente trombose ou para sangramento intratável.
Imunocomprometidos
As hemorroidas em imunocomprometidos devem, em geral, ser administradas conservadoramente devido ao risco de sepse e má cicatrização de feridas associadas a quaisquer procedimentos cirúrgicos. Se for absolutamente necessário, a escleroterapia é uma opção mais segura para hemorroidas sangrentas do que ligadura elástica ou hemorroidectomia.
Quem toma anticoagulantes ou anti-agregantes plaquetário
Pacientes que tomam anticoagulantes (por exemplo, varfarina) ou agentes antiplaquetários (por exemplo, AAS) frequentemente apresentam hemorroidas sangrantes. Os episódios de sangramento, no entanto, geralmente são auto-limitados e não requerem cessação ou reversão dos medicamentos. A maioria dos pacientes responde à gestão conservadora. Casos raros que têm sangramento persistente, a escleroterapia pode ser usada. A ligadura de elástico é contraindicada em pacientes que estão em medicamentos anticoagulantes ou antiplaquetárias devido ao risco de hemorragia retal catastrófica. Se a ligadura de elástico ou a hemorroidectomia forem necessárias para hemorroidas de alto grau ou complicadas, esses medicamentos precisam ser interrompidos por cinco a sete dias antes do procedimento.
Hipertensão portal
Pacientes com hipertensão portal, mais comumente como resultado de cirrose hepática, muitas vezes têm sangramento retal. O médico precisa distinguir entre hemorragia do trato digestivo e sangramento hemorroidal. O primeiro é tratado com ligadura e sutura, desvio de fluxo ou medicamentos para controle da hipertensão portal.
Pacientes que falham na gestão conservadora geralmente são tratados com escleroterapia.
Doença inflamatória intestinal
A maioria dos pacientes com doença inflamatória intestinal que desenvolvem hemorroidas sintomáticas são gerenciados conservadoramente. Pacientes selecionados com sintomas refratários à melhor terapia médica podem ser oferecidos tratamento cirúrgico se sua doença inflamatória intestinal estiver sob controle, e esses pacientes devem ser aconselhados quanto à natureza de alto risco de qualquer intervenção. A especialidade médica mais indicada para o tratamento correto é a Coloproctologia.
Importante
Para um tratamento eficiente busque sempre atendimento médico. A auto-medicação sem orientação adequada pode mascarar os sintomas e piorar a situação em um curto espaço de tempo.
Referencias
- Management of hemorrhoidal disease. Banov L Jr, Knoepp LF Jr, Erdman LH, Alia RT J S C Med Assoc. 1985;81(7):398.
- The prevalence of hemorrhoids and chronic constipation. An epidemiologic study. Johanson JF, Sonnenberg A Gastroenterology. 1990;98(2):380.
- The pathogenesis of hemorrhoids. Haas PA, Fox TA Jr, Haas GP Dis Colon Rectum. 1984;27(7):442.
- Anal pressures in hemorrhoids and anal fissure. Arabi Y, Alexander-Williams J, Keighley MR Am J Surg. 1977;134(5):608.
- The nature of haemorrhoids. Thomson WH Br J Surg. 1975;62(7):542.
- A novel therapy for internal hemorrhoids: ligation of the hemorrhoidal artery with a newly devised instrument (Moricorn) in conjunction with a Doppler flowmeter. Morinaga K, Hasuda K, Ikeda T Am J Gastroenterol. 1995;90(4):610.
- The prevalence of hemorrhoids in adults. Riss S, Weiser FA, Schwameis K, Riss T, Mittlböck M, Steiner G, Stift A Int J Colorectal Dis. 2012 Feb;27(2):215-20. Epub 2011 Sep 20.
- Evaluation of anemia caused by hemorrhoidal bleeding. Kluiber RM, Wolff BG Dis Colon Rectum. 1994;37(10):1006.
- A prospective comparison of anoscopy and fiberendoscopy in detecting anal lesions. Kelly SM, Sanowski RA, Foutch PG, Bellapravalu S, Haynes WC J Clin Gastroenterol. 1986 Dec;8(6):658-60.
- Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. Minnesota Colon Cancer Control Study. Mandel JS, Bond JH, Church TR, Snover DC, Bradley GM, Schuman LM, Ederer F N Engl J Med. 1993;328(19):1365.
- Randomised controlled trial of faecal-occult-blood screening for colorectal cancer. Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MH, Moss SM, Amar SS, Balfour TW, James PD, Mangham CM Lancet. 1996;348(9040):1472.
- Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood test. Kronborg O, Fenger C, Olsen J, Jørgensen OD, Søndergaard O Lancet. 1996;348(9040):1467.
- Hemorrhoids: what are the options in 2018? Jacobs DO Curr Opin Gastroenterol. 2018;34(1):46.
- Rectal bleeding in patients less than 50 years of age. Korkis AM, McDougall CJ Dig Dis Sci. 1995;40(7):1520.
- Contact dermatitis from pramoxine. Cusano F, Luciano Contact Dermatitis. 1993;28(1):39.
- Fixed drug eruption induced by lidocaine. Kawada A, Noguchi H, Hiruma M, Tajima S, Ishibashi A, Marshall J Contact Dermatitis. 1996;35(6):375.
- Laxatives for the treatment of hemorrhoids. Alonso-Coello P, Guyatt G, Heels-Ansdell D, Johanson JF, Lopez-Yarto M, Mills E, Zhou Q Cochrane Database Syst Rev. 2005;
- High-fiber diet reduces bleeding and pain in patients with hemorrhoids: a double-blind trial of Vi-Siblin. Moesgaard F, Nielsen ML, Hansen JB, Knudsen JT Dis Colon Rectum. 1982;25(5):454.
- Practice parameters for the management of hemorrhoids (revised 2010). Rivadeneira DE, Steele SR, Ternent C, Chalasani S, Buie WD, Rafferty JL, Standards Practice Task Force of The American Society of Colon and Rectal Surgeons Dis Colon Rectum. 2011;54(9):1059.
- Effect of fiber supplements on internal bleeding hemorrhoids. Perez-Miranda M, Gomez-Cedenilla A, León-Colombo T, Pajares J, Mate-Jimenez J Hepatogastroenterology. 1996;43(12):1504.
- Hemorrhoids: from basic pathophysiology to clinical management. Lohsiriwat V World J Gastroenterol. 2012;18(17):2009.
- Red hot chili pepper and hemorrhoids: the explosion of a myth: results of a prospective, randomized, placebo-controlled, crossover trial. Altomare DF, Rinaldi M, La Torre F, Scardigno D, Roveran A, Canuti S, Morea G, Spazzafumo L Dis Colon Rectum. 2006;49(7):1018.
- Trompetto M, Clerico G, Cocorullo GF, et al. Evaluation and management of hemorrhoids: Italian society of colorectal surgery (SICCR) consensus statement. Tech Coloproctol 2015; 19:567.
- Wadworth AN, Faulds D. Hydroxyethylrutosides. A review of its pharmacology, and therapeutic efficacy in venous insufficiency and related disorders. Drugs 1992; 44:1013.
- Meyer OC. Safety and security of Daflon 500 mg in venous insufficiency and in hemorrhoidal disease. Angiology 1994; 45:579.
- Godeberge P. Daflon 500 mg in the treatment of hemorrhoidal disease: a demonstrated efficacy in comparison with placebo. Angiology 1994; 45:574.
- Cospite M. Double-blind, placebo-controlled evaluation of clinical activity and safety of Daflon 500 mg in the treatment of acute hemorrhoids. Angiology 1994; 45:566.
- Buckshee K, Takkar D, Aggarwal N. Micronized flavonoid therapy in internal hemorrhoids of pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1997; 57:145.
- Misra MC, Parshad R. Randomized clinical trial of micronized flavonoids in the early control of bleeding from acute internal haemorrhoids. Br J Surg 2000; 87:868.
- Ho YH, Foo CL, Seow-Choen F, Goh HS. Prospective randomized controlled trial of a micronized flavonidic fraction to reduce bleeding after haemorrhoidectomy. Br J Surg 1995; 82:1034.
- Alonso-Coello P, Zhou Q, Martinez-Zapata MJ, et al. Meta-analysis of flavonoids for the treatment of haemorrhoids. Br J Surg 2006; 93:909.
- Perera N, Liolitsa D, Iype S, et al. Phlebotonics for haemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev 2012; :CD004322.
- Gorfine SR. Treatment of benign anal disease with topical nitroglycerin. Dis Colon Rectum 1995; 38:453.
- Lund JN, Scholefield JH. A randomised, prospective, double-blind, placebo-controlled trial of glyceryl trinitrate ointment in treatment of anal fissure. Lancet 1997; 349:11.
- Tjandra JJ, Tan JJ, Lim JF, et al. Rectogesic (glyceryl trinitrate 0.2%) ointment relieves symptoms of haemorrhoids associated with high resting anal canal pressures. Colorectal Dis 2007; 9:457.
- van den Berg M, Stroeken HJ, Hoofwijk AG. [Favorable results of conservative treatment with isosorbide dinitrate in 25 patients with fourth-degree hemorrhoids: a pilot study]. Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 147:971.
- Perrotti P, Antropoli C, Molino D, et al. Conservative treatment of acute thrombosed external hemorrhoids with topical nifedipine. Dis Colon Rectum 2001; 44:405.
- Patti R, Arcara M, Bonventre S, et al. Randomized clinical trial of botulinum toxin injection for pain relief in patients with thrombosed external haemorrhoids. Br J Surg 2008; 95:1339.
- Shafik A. Role of warm-water bath in anorectal conditions. The “thermosphincteric reflex”. J Clin Gastroenterol 1993; 16:304.
- Dodi G, Bogoni F, Infantino A, et al. Hot or cold in anal pain? A study of the changes in internal anal sphincter pressure profiles. Dis Colon Rectum 1986; 29:248.
- Abramowitz L, Batallan A. [Epidemiology of anal lesions (fissure and thrombosed external hemorroid) during pregnancy and post-partum]. Gynecol Obstet Fertil 2003; 31:546.
- Morandi E, Merlini D, Salvaggio A, et al. Prospective study of healing time after hemorrhoidectomy: influence of HIV infection, acquired immunodeficiency syndrome, and anal wound infection. Dis Colon Rectum 1999; 42:1140.
- D’Ugo S, Franceschilli L, Cadeddu F, et al. Medical and surgical treatment of haemorrhoids and anal fissure in Crohn’s disease: a critical appraisal. BMC Gastroenterol 2013; 13:47.
